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  在分娩過程中,骨盆是個不變的因素。狹窄骨盆影響胎位和胎先露部在分娩機制中的下降及內旋轉,也影響宮縮。在估計分娩難易時,骨盆是考慮的一個重要因素。在妊娠期間應查清骨盆有無異常,有無頭盆不稱,及早做出診斷,以決定適當的分娩方式!
  1.病史 詢問孕婦幼年有無佝僂病、脊隨灰質炎、脊柱和髖關節結核以及外傷史。若為經產婦,應了解既往有無難產史及其發生原因,新生兒有無產傷等。 
  2.一般檢查 測量身高,若孕婦身高在145cm以下,應警惕均小骨盆。注意觀察孕婦的體型,步態有無跛足,有無脊柱及髖關節畸形,米氏菱形窩是否對稱,有無尖腹及懸垂腹等!
  3.腹部檢查 
  (1)腹部形態:注意觀察腹型,尺測恥上子宮長度及腹圍,B型超聲觀察胎先露與骨盆的關系,還可測量胎頭雙頂徑、胸徑、腹徑、股骨長度,預測胎兒體重,判斷能否順利通過骨產道。 
  (2)胎位異常:骨盆入口狹窄往往因頭盆不稱,胎頭不易入盆導致胎位異常,如臀先露、肩先露。中骨盆狹窄影響已入盆的胎頭內旋轉,導致持續性枕橫位、枕后位等!
  (3)估計頭盆關系:正常情況下,部分初孕婦在預產期前2周,經產婦于臨產后,胎頭應入盆。若已臨產,胎頭仍未入盆,則應充分估計頭盆關系。檢查頭盆是否相稱的具體方法:孕婦排空膀胱,仰臥,兩腿伸直。檢查者將手放在恥骨聯合上方,將浮動的胎頭向骨盆腔方向推壓。若胎頭低于恥骨聯合平面,表示胎頭可以入盆,頭盆相稱,稱為跨恥征陰性;若胎頭與恥骨聯合在同一平面,表示可疑頭盆不稱,稱為跨恥征可疑陽性;若胎頭高于恥骨聯合平面,表示頭盆明顯不稱,稱為跨恥征陽性(圖1)。對出現跨恥征陽性的孕婦,應讓其取兩腿屈曲半臥位,再次檢查胎頭跨恥征,若轉為陰性,提示為骨盆傾斜度異常,而不是頭盆不稱。
  4.骨盆測量 
 。1)骨盆外測量:骨盆外測量各徑線<正常值2cm或以上為均小骨盆;骶恥外徑<18cm為扁平骨盆。坐骨結節間徑<8cm,恥骨弓角度<90°,為漏斗型骨盆。骨盆兩側斜徑(以一側髂前上棘至對側髂后上棘間的距離)及同側直徑(從髂前上棘至同側髂后上棘間的距離),兩者相差>1cm為偏斜骨盆!
 。2)骨盆內測量:骨盆外側量發現異常,應進行骨盆內測量。對角徑<11.5cm,骶岬突出為骨盆入口平面狹窄,屬扁平骨盆。中骨盆平面狹窄及骨盆出口平面狹窄往往同時存在。應測量骶骨前面彎度(圖2)、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度(即骶棘韌帶寬度)(圖3)。若坐骨棘間徑<10cm,坐骨切跡寬度<2橫指,為中骨盆平面狹窄。若坐骨結節間徑<8cm,應測量出口后矢狀徑及檢查骶尾關節活動度(圖4),估計骨盆出口平面的狹窄程度。若坐骨結節間徑與出口后矢狀徑之和<15cm,為骨盆出口平面狹窄。

  1.扁平骨盆 骨盆入口前后徑縮短,橫徑正常,多為兒童期患佝僂病的結果。
  2.均小骨盆 骨盆形狀正常,但各徑線可較正常值縮短2cm以上,因此,它的各個平面都有一定程度的縮小。多見于矮小婦女。
  3.漏斗型骨盆 骨盆入口各徑線尚正常,僅中段和出口徑線狹小,骨盆壁向內傾斜,骨盆呈漏斗狀。
  4.畸形骨盆 骨盆變形,左右不對稱,見于小兒麻痹后遺癥、先天性畸形、長期缺鈣、外傷以及脊柱與骨盆關節結核病等。

    一般檢查 注意一般發育情況。身材矮小、胎位異常、初產婦臨產前胎頭未入盆及(或)有懸垂腹者,都表明骨盆可能狹窄。跛行者,骨盆可能傾斜。
  骨盆測量  骶恥外徑<17cm,應懷疑為扁平骨盆;各徑小于正常值1.5cm以上者為均小骨盆;坐骨結節間徑在7cm以下者,多同時存在中段狹窄,應進一步骨盆內測量。

       根據癥狀及體征不難診為難產,但需鑒別頭位難產、肩難產等。

  胎盤吸入癥候群

  胎兒吞食的羊水里面,含有些許脫落的細胞、胎毛、胎脂等雜質,接近足月時于腸道內聚集成一種深棕綠色的黏稠物質稱之為「胎便」。娃娃通常是出生后才解出胎便,倘若胎兒在子宮內發生缺氧或窘迫的現象,刺激迷走神經而導致肛門擴約肌松弛,就會提早排出胎便污染羊水。 胎便早現較易發生于過期妊娠、子宮內胎兒生長遲滯、羊水過少、產程過長等高危險妊娠,但是產前超音波檢查無法分辨羊水中有無胎便,一直要等到破水時才被發現,持續的胎心率監測可確保后續的待產過程中胎兒健康無礙,分娩時則應傳喚小兒科醫師隨侍在側,一旦胎頭娩出立即抽吸口鼻異物,之后身體娩出時也要盡快抽吸干凈,千萬不要急著刺激娃娃號啕大哭。奈何胎兒在子宮里面已經有明顯的呼吸動作,部份胎便早就存在氣管內,難免還是有可能吸入肺部導致呼吸窘迫,出生后有賴小兒科醫師施以積極的監測與治療,預后幾乎都很好。
  肩難產

  前一陣子「肩難產」是一個相當熱門的話題,正常的分娩過程在胎頭娩出后身體隨之溜出來,一旦發覺胎兒的肩膀卡在產道出口里面,立刻將會陰切口加大、抬高產婦雙腿、強力推擠子宮、并且來回旋轉胎兒肩膀,倘若還是無法娩出,只好設法打斷胎兒的鎖骨。一般而言,肩難產經常合并新生兒手臂神經損傷或鎖骨骨折,延遲數分鐘以上則可能因為臍帶壓迫導致缺氧窒息而死亡。
  肩難產通常是在毫無預警的情況下發生,理論上,胎兒體重愈大則肩膀卡住的機會愈高,因此有人主張產前超音波估算胎兒體重太大者,應考慮直接接受剖腹生產手術,但是姑且不論超音波測量存在著10%左右的誤差,還是有一半左右的肩難產發生于4000公克以下的娃娃。
  懷孕生產確實存在著一些不可預知的變量,無法在此一一贅述,越是有經驗的產科醫師,越是不敢掉以輕心,更不可以一味只是信心滿滿地向產婦保證一定沒問題,在產前檢查與待產過程中發現的任何危險因子,均應詳實告知孕婦及家屬。筆者總是抱持一個觀念:「只有等到娃娃分娩后交到媽媽的手上,產科醫師才真正算是功德圓滿。

  即將分娩的孕媽媽,應該對分娩要有正確的認知;
  遭遇過難產的孕媽媽也不要以為自己有經驗而放松警惕,防止惡夢再次降臨;
  定期產檢有助于降低或消弭難產的情形,是最有效且最積極的作法;
  家人也應當負起協助的責任,與醫師幫忙曾經有難產經驗的婦女重建自信心。
  最后,孕媽媽要以一個健康及平和的心態來面對懷孕、生產這自然且寶貴的人生經驗,如此一來,懷孕與生產將不再會是一件害怕的事了。

  狹窄骨盆分娩時的處理原則是:明確狹窄骨盆的類別和程度,了解胎位、胎兒大小、胎心、宮縮強弱、宮頸擴張程度、破膜與否,結合年齡、產次、既往分娩史綜合判斷,決定分娩方式。
  1.一般處理 在分娩過程中,應安慰產婦,使其精神舒暢,信心倍增,保證營養及水分的攝入,必要時補液。還需注意產婦休息,要監測宮縮強弱,勤聽胎心及檢查胎先露部下降程度。
  2.骨盆入口平面狹窄的處理 
 。1)明顯頭盆不稱(絕對性骨盆狹窄):骶恥外徑<16cm,骨盆入口前后徑<8.5cm者,足月活胎不能入盆,不能經陰道分娩。應在接近預產期或臨產后行剖宮產結束分娩!            
 。2)輕度頭盆不稱(相對性骨盆狹窄):骶恥外徑16~18cm,骨盆入口前后徑8.5~9.5cm,足月活胎體重<3000g,胎心率正常,應在嚴密監護下試產。試產過程中若出現宮縮乏力,胎膜未破者可在宮口擴張3cm時行人工破膜。若破膜后宮縮較強,產程進展順利,多數能經陰道分娩。若試產2~4小時,胎頭仍遲遲不能入盆,或伴有胎兒窘迫征象,應及時行剖宮產術結束分娩。若胎膜已破,為了減少感染,應適當縮短試產時間!
  骨盆入口平面狹窄,主要為扁平骨盆的婦女,于妊娠末期或臨產后,胎頭矢狀縫只能銜接于入口橫徑上。胎頭側屈使其兩頂骨先后依次入盆,呈不均傾式嵌入骨盆入口,稱為頭盆均傾不均,若前頂骨先嵌入,矢狀縫偏后,稱前不均傾;若后頂骨先嵌入,矢狀縫偏前,稱后不均傾。當胎頭雙頂骨均通過骨盆入口平面時,即能較順利地經陰道分娩。
  4.骨盆三個平面均狹窄的處理 主要是均小骨盆。若估計胎兒不大,頭盆相稱,可以試產。若胎兒較大,有絕對性頭盆不稱,胎兒不能通過產道,應盡早行剖宮產術。 
  5.畸形骨盆的處理 根據畸形骨盆的種類、狹窄程度、胎兒大小、產力等情況具體分析。若畸形嚴重,頭盆不稱明顯者,應及時行剖宮產術。

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